自行、分散采购资金财政直接拨付申请表 填制日期： 年 月 日 采购单位 联系人 电话 项目名称 型号 数量 合同总金额 ￥ 大写： ⑴、 月 日前支付 元 合同付款共 ⑵、 分 期 月 日前支付 元 ⑶、 月 日前支付 元 一次性付款 约定日期 月 日前 备注： 收款方全称 收款方财务电话 开户银行 银行帐号 采购单位财务部门 （盖章） 主管部门（或机管局） （盖章） 财政局采管办审核意见 总会计拨付日期 注:1、本表一式三联，附采购合同、发票、招标有关资料（如为招标项目）的复印件和《静安 区自行和分散采购完成情况统计表》报送区财政局采管办审核，转送预算科核拨资金。 2、一级预算单位盖单位章和财务部门章；基层预算单位须加盖主管部门章或主管部门财务 科章）；机管局统一核算（财务非独立）的单位加盖机管局财务科章。 、分散采购资金财政直接拨付申请表 填制日期： 年 月 日 大写： 月 日前支付 元 月 日前支付 元 月 日前支付 元 备注： 财政局采管办审核意见 总会计拨付日期 购合同、发票、招标有关资料（如为招标项目）的复印件和《静安 况统计表》报送区财政局采管办审核，转送预算科核拨资金。 章和财务部门章；基层预算单位须加盖主管部门章或主管部门财务 （财务非独立）的单位加盖机管局财务科章。