省级部门集中采购计划申请表 主管部门（公章）： 填表日期： 年 月 日 基层预算单位名称： 计划使用时间： 年 月 单位：万元 资 政府 采购 预算 预算指标文号 政府采购项目编码 品目编码 品目名称 总计 合计 经费拨款 （补 助） 金 来 源 财政拨款（补助） 纳入预算管理的 罚没收入 纳入预算管 预算内 行政性收费安排 安排的拨 理的政府性 投资 的拨款 款 基金 已使用预算指标数 本次申请采购计划 采购品目代码 采购品目名称 计量单位 数量 技术规格要求 具体 采购 内容 列支科目 级别 国库处批复意见 科目编码 科目名称 采购计划编号 类 采购方式 款 预算类型 拟选择代理机构名称 （财政厅认定资格的政府采购代理机构） 部门集中采购简要理由 财政厅主管处室审核意见 财政集中支付 预算内 万元；预算外 万元 采购代理机构 （公章） 年 单位负责人： 月 日 财务负责人： 初审： 项目联系人： 审核： 终审： 联系电话： 备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。 年 月 日 预算外资金 专户核拨的 批准留用的 预算外资金 预算外资金 自筹资 金 意见 审： 话： 。 自行支付 年 月 日 万元