政府采购申请表 填表日期： 年 单位名称 月 日 地 址 负责人 电话 邮编 联系人 电话 传真 序号 项目名称 品牌、规格型号、配置、说明 数量 预算单价 金额合计（元）： 其他需要说明的情况： 申请单位：（章） 负责人（签章）： 财政主管科室意见： 主管部门意见： 制表人（签章） 区政府采购办审核意见： 资金来源： □预算 □自筹 （章） 日 年 月 经办人： （章） 年 （章） 月 日 年 月 本表一式三份：经政府采购办审批后，一联留财政主管科室；一联留申请单位备查；一联留区政府采购办备案。 如资金来源为自筹，须先把资金汇入采购中心账户（或带支票）。 日 预算金额 采购期限 制表人（签章）： 区政府采购办审核意见： （章） 年 月 联留区政府采购办备案。 日